“En l’embaràs, un millor estil de vida redueix en picat el risc de complicacions”

Especialista en medicina fetal i perinatal, diagnòstic, teràpia i cirurgia fetal, fa deu anys que dirigeix BCNatal, el centre clínic i d’investigació en medicina fetal i neonatal de referència internacional adscrit a l’Hospital Clínic Barcelona i a l’Hospital Sant Joan de Déu. BCNatal integra els departaments de medicina materno-fetal i d’obstetrícia, ginecologia i neonatologia d’aquests dos hospitals universitaris de primer nivell. Eduard Gratacós és, a més, catedràtic de la Universitat de Barcelona, ha dirigit més de 40 tesis doctorals i ha format més de 400 metges de diferents nacionalitats.

És al capdavant dels grups de recerca de Medicina Fetal FRCB-IDIBAPS i CIBERER i ha publicat més de 600 articles en revistes científiques amb més de 31.500 cites. Ha estat l’investigador principal de més de seixanta projectes nacionals i internacionals, amb finançament de 30 milions d’euros en quinze anys. Actualment, lidera el Programa Interdisciplinari per al Desenvolupament d’un Prototip Experimental de Placenta Artificial i la seva Avaluació d’Aplicació Clínica. El doctor Gratacós és autor de 9 mesos des de dins (Columna), un viatge al quilòmetre zero de la nostra vida, a través del desenvolupament del fetus setmana a setmana.

—El juny del 1999, a l’Hospital Vall d’Hebron, Eduard Gratacós feia la primera cirurgia fetal de l’Estat espanyol. Entrava en un úter per a corregir una anomalia del flux sanguini (transfusió feto-fetal) entre els fetus de dues bessones que compartien placenta. Salvar la vida abans de néixer, on ho va aprendre a fer?

—Estrictament parlant, vaig començar a Barcelona, perquè aquí teníem un model animal. Però ràpidament vaig tenir l’oportunitat d’anar a treballar a Bèlgica en un projecte europeu molt gran de cirurgia fetal a la Universitat de Lovaina que acabava de finançar la Comunitat Europea. Vaig tenir la sort que em van seleccionar com a coordinador d’aquell projecte, i des de Bèlgica vam desenvolupar moltes de les cirurgies que es fan avui dia. 

—De fet, va venir des de Lovaina per fer aquella primera intervenció intrauterina a Espanya.

—Va ser una etapa de pioners, en la qual tres o quatre hospitals d’Europa érem els únics que fèiem això i tots estàvem units en un projecte comú. Quan vaig tornar a Barcelona, van continuar sent uns anys de pioners. Cap al 2005 es va començar a expandir progressivament aquell aprenentatge i avui tots els grans hospitals de qualsevol país tenen tècniques de cirurgia fetal. La primera d’Espanya la vaig fer a l’Hospital Vall d’Hebron, on vaig treballar els meus primers cinc anys quan vaig tornar a Espanya —del 2001 al 2005 en va ser el cap de la Unitat de Medicina Fetal. Després vaig passar al Clínic, a on vam traslladar el programa de cirurgia fetal que encara avui és el programa més gran de cirurgia a Espanya, tot i que hi ha altres hospitals que en fan, a Madrid, al Vall d’Hebron, i a altres llocs de Barcelona. Potser n’hi ha cinc o sis en total, no gaires, però durant els primers anys, al Vall d’Hebron, a part de fer la primera, érem els únics que en fèiem.

—Des d’aleshores, què han après sobre l’embaràs?

—La investigació ha avançat molt i s’ha creat una nova disciplina que es coneix com a medicina fetal, que ha permès diagnosticar molts dels problemes que poden presentar els fetus, i entendre com afecten la salut al llarg de la vida. També en els darrers anys hem fet grans avenços en el tractament de malalties greus que afecten les dones. Hem reduït molt la preeclàmpsia, que és una malaltia hipertensiva molt important, però encara queden reptes molt rellevants, com la prematuritat i el tractament d’algunes anomalies fetals i maternes. Hem d’acabar de desenvolupar noves eines que ens permetin tractar la prematuritat més extrema, que encara no la tenim solucionada. Per això és molt important el projecte de placenta artificial que estem desenvolupant a Barcelona, un sistema dissenyat per reproduir i prolongar les condicions fisiològiques de l’úter matern per permetre el creixement correcte dels òrgans dels nounats de sis mesos o menys. Volem fer que augmentin les possibilitats de supervivència —fins ara s’han assolit els dotze dies amb bon estat fetal amb un model animal— i que es minimitzin les seqüeles que pateixen molts nadons molt prematurs.

La placenta artificial significarà un canvi de paradigma en el tractament dels prematurs molt extrems

—És el projecte CaixaResearch Placenta Artificial, únic a Europa. Als Estats Units, al Canadà, al Japó i a Austràlia hi ha quatre equips més que desenvolupen models experimentals de placenta. Però a Europa, Barcelona està sent pionera.

—En aquests moments som dels pocs centres del món que tenim un projecte de placenta artificial per aconseguir canviar la prematuritat més extrema amb els resultats que tenim en aquests moments. És un projecte encara experimental, finançat per la Fundació La Caixa amb molts milions d’euros —3,35 milions en la primera fase i 4,3 milions més per a una segona fase de validació experimental que permetrà fer-ne una última aproximació clínica—. Realment en aquest cas som molt pioners, perquè només n’hi ha quatre més a tot el món. I és un dels projectes de recerca més revolucionaris i singulars que es poden realitzar avui en medicina fetal. Només disposar d’una plataforma experimental com la que construïm ja permetrà investigacions paral·leles de gran importància per entendre el desenvolupament fetal normal i anormal. Això ampliarà la capacitat d’atraure inversió per a R+D+I a Barcelona, a Catalunya i a Espanya, i també ens aportarà una nova generació de tècniques i procediments que revolucionaran la medicina fetal i neonatal actual. Significarà un canvi de paradigma en el tractament dels prematurs molt extrems.

—En quin punt es troba aquest prototip de placenta?

—Ara treballem ja en la segona fase, que durarà fins al 2026. Esperem aquest 2024 ampliar el temps de supervivència dels dotze dies actuals a més de tres setmanes. Per aconseguir-ho, centrarem els esforços en una millora tecnològica, en col·laboració amb la indústria, optimitzant els dispositius mèdics utilitzats, com les cànules o les membranes per oxigenar. A més, hem de dissenyar i descriure els protocols necessaris per a la transició a la vida neonatal, és a dir, el naixement del fetus des de la placenta artificial a la vida extrauterina, de manera que comenci a fer ús dels seus pulmons com qualsevol acabat de néixer. Fins ara ho hem fet amb model animal oví, però ho provarem amb el porcí, per poder demostrar la capacitat de transferir el sistema a altres espècies. I un cop avaluem els efectes a llarg termini sobre el desenvolupament cerebral, cardíac, pulmonar i metabòlic, podrem fer tots els preparatius (ètics i legals) perquè es pugui aprovar un primer estudi clínic.

—A banda de la placenta artificial, en l’àmbit de la medicina fetal, en què més sobresurt Barcelona?

—La recerca que es fa a Barcelona està a la punta de la que es fa al món i treballem pràcticament en tots els temes que preocupen. Diverses tècniques de cirurgia fetal les hem fet per primera vegada a Barcelona i en el que som molt pioners és en la investigació del retard de creixement fetal, de la programació fetal. Hem estat molt pioners a descriure com les circumstàncies de la vida fetal poden produir canvis cerebrals i cardiovasculars que poden durar tota la vida, i les oportunitats per preveure-les. També hem estat molt pioners a demostrar com l’estil de vida matern té un impacte molt gran en el desenvolupament i salut fetal.

—Un assaig clínic del seu equip de BCNatal recentment ha demostrat que la dieta mediterrània i la reducció de l’estrès durant l’embaràs milloren el neurodesenvolupament dels nens i nenes en els dos primers anys de vida.

—Amb la recerca que hem fet a Barcelona hem demostrat que les intervencions en els estils de vida tenen efectes beneficiosos. Ho hem investigat sobretot per al baix pes i la preeclàmpsia. No ho hem investigat tant per a la prematuritat, encara que creiem que probablement hi ha un efecte clar també en ella, però no ho hem avaluat en el nostre estudi. Segurament beneficia igualment, perquè la dieta mediterrània té un efecte antiinflamatori en tot l’organisme, i la reducció de l’estrès també té una relació amb la inflamació. Tot això és bo per a la salut en general, i l’embaràs no és una excepció, perquè en l’embaràs passa com en la resta de la vida: com millor sigui l’estil de vida, el risc de complicacions baixa en picat.

“L’embaràs a vegades ens indica com evitar malalties la resta de la vida, tant en el bebè com en la mare”

—Tendim a pensar que durant l’embaràs l’estil de vida de la mare és exemplarment saludable, però encara hi ha embarassades fumadores, i no només de tabac. Fins i tot en la gestació el consum de cànnabis es banalitza. 

—És difícil saber del cert la prevalença del consum de tabac en embarassades, però creiem que estaria entre el 15 i el 20%. No es detecta ni que es fumi tabac ni marihuana, perquè no es mira, però segurament es dona. El tabac afecta molt perquè interfereix en el creixement fetal, en el desenvolupament neurològic, això s’ha demostrat inclús amb quantitats molt petites de consum i amb fumadores passives. Per tant, fumar és molt perjudicial i no s’ha de fumar ni una calada, ni estar a prop d’on es fumi. Sobre el consum de marihuana, em preocuparia perquè és un psicotròpic, actua sobre el cervell, i em preocuparia molt que els derivats passessin al fetus perquè afectarien el desenvolupament del seu cervell i, per tant, hauria d’estar totalment prohibit. La mare hauria de ser conscient que el mateix que pren ella ho està prenent el fetus amb la mateixa quantitat, amb la diferència que el cervell del fetus s’està desenvolupant. Per tant, dosis molt petites podrien tenir efectes molt negatius.

—El consum de tabac és una de les causes a les quals s’associa el baix pes dels nounats, també a la prematuritat que tant els preocupa? Ha augmentat aquesta en els darrers anys?

—No ha augmentat, però no baixa. Estem en una prevalença d’entre el 8 i el 10% dels naixements, depenent de la població i les àrees del món, però és un dels grans problemes que tenim en l’actualitat. I relacionat amb quines són les causes o a què s’atribueix, sabem que, malgrat que hem corregit molt els problemes de dèficits en les nostres societats, ara tenim els problemes de la societat moderna, com són la sobre-nutrició, el sedentarisme, el mal estil de vida i l’estrès. Tot això contribueix clarament a un empitjorament de les grans patologies de l’embaràs. I, per tant, un dels grans reptes és com actuar sobre l’estil de vida, que és una de les coses més difícils que hi ha. En el cas de la prematuritat, sabem també que l’increment de l’edat a la qual tenen fills les dones, i a Espanya i Catalunya és terrible, en les èpoques que no són les ideals, també hi pot tenir a veure. Tot i que el més important és l’estil de vida, l’edat pot explicar-ho també, perquè hi ha més necessitat d’ajuda per a la concepció. No perquè augmenti la infertilitat, sinó perquè els fills es tenen a edats més grans i aleshores hi ha aquesta major necessitat d’ajuda i poden haver-hi embarassos múltiples. Tot plegat suma i fa que la prematuritat faci molts anys que no baixa, i això significa més complicacions i més despesa sanitària i un dels grans reptes que tenim.

—En el llibre 9 mesos des de dins s’incideix en la importància d’aquest estil de vida durant la gestació.

—Sí, aquest llibre explica el desenvolupament fetal, però també insisteix molt en la importància de l’apoderament de la mare, no per evitar-ho tot, però sí per reduir molt el risc de problemes, amb una bona informació i un bon estil de vida. És un llibre que no només ofereix informació interessant de saber, sinó que també és molt útil. Les mares en general desconeixen més sobre el desenvolupament del fetus, però també hi ha molta mala informació sobre la gestació en general. Per això és tan important invertir en fulletons informatius. Potser cal insistir sobretot en aquelles persones que ja han tingut un risc, prèviament, o el tenen per l’edat, o per algun altre factor que identifiqui més risc en elles. Aquest apoderament és extremadament important perquè sabem que, amb un bon estil de vida estrictament ben portat, els problemes es poden reduir a la meitat.

—No hi ha encara una prova alternativa a l’amniocentesi?

—No. L’anàlisi de l’ADN en sang materna és una prova de cribratge que ens diu, de manera molt fiable, si el risc d’alguna anomalia és alt o baix, això ha millorat moltíssim. Però realment tanta informació com l’amniocentesi no la tenim encara en sang materna, potser en els pròxims anys podrà avançar, però avui encara no és així i en alguns casos és necessari fer una amniocentesi o una biòpsia de còrion, que són les dues proves que fem. De totes maneres, els riscos de l’amniocentesi s’han reduït moltíssim i en aquests moments, en mans expertes, es considera que el risc d’aquesta prova és de l’u per 1.000. Quan s’ha de fer, realment, és una prova molt segura.

“L’apoderament de la mare no ho evita tot, però sí que redueix molt el risc de problemes, amb una bona informació i un bon estil de vida”

—Ara es deuen detectar moltes més coses abans de néixer.

—Hem aconseguit detectar moltes malformacions que són molt greus, fins i tot letals, que donen molta mala qualitat de vida al nen, i aquestes malalties es poden detectar prenatalment, i la parella té l’opció d’interrompre la gestació.

—Quines són avui les patologies de l’embaràs més habituals?

-L’1 o el 2% dels embarassos tenen alguna anomalia fetal, i les més habituals sempre han estat les cardíaques i després, amb menys freqüència però també bastant, les neurològiques, i ja tota la resta. Si parlem de patologies de l’embaràs, les més prevalents són les grans síndromes obstètriques, com la prematuritat, que no aconseguim que baixi de cap manera, el retard de creixement i els trastorns hipertensius, com la preeclàmpsia. Aquesta és una malaltia que poden tenir algunes dones —entre el 2 i el 8% dels embarassos— durant la segona meitat de la gestació. Les dones que la tenen presenten una pressió sanguínia elevada, quantitats altes de proteïna en l’orina i inflor que no desapareix. I també pot donar-se en el període de postpart. 

—Com es desenvolupa la preeclàmpsia?

—La preeclàmpsia pot fer que la placenta, que és la que proporciona l’oxigen i aliment al nadó, no obtingui prou sang. Si la placenta no rep prou sang, el nadó rep menys nutrients i pot ser un nadó de baix pes en néixer. A més, pot haver-hi la necessitat de donar a llum immediatament i els nadons prematurs corren un major risc de patir complicacions greus, algunes de les quals duren tota la vida i requereixen atenció mèdica continuada. En les formes greus de la malaltia, pot haver-hi afectació hepàtica, renal, neurològica, alteracions en la coagulació i fins i tot aparició de convulsions (en aquests casos es denomina eclàmpsia). De fet, la preeclàmpsia és una de les causes principals de mort entre les dones i els nadons de tot el món.

—Venen a tractar-se a Barcelona moltes embarassades de fora de Catalunya?

—En rebem de tota Espanya i d’altres països. Potser de l’estranger cada vegada és menys habitual, perquè cada vegada hi ha més països on fan cirurgia fetal, però encara en rebem moltes.

“Hem aconseguit detectar durant l’embaràs moltes malformacions que són molt greus, fins i tot letals, que donen molt mala qualitat de vida al nadó”

—També viatja a operar a altres països?

—Ho he fet en alguna ocasió, però realment no és una opció que potenciem, sinó que més aviat el que potenciem és que vinguin a formar-se a Barcelona els professionals i després els donem suport quan tornen al seu país. Crec que el que s’ha de fer és desenvolupar les capacitats en el mateix centre.

—Què es preveu que ja s’haurà pogut resoldre en els propers anys?

—Crec que en els pròxims anys un dels grans canvis radicals que tindrem serà primer una certa millora amb la personalització, podrem detectar el risc i prevenir cada vegada més, i ja ho estem fent amb la preeclàmpsia. La prematuritat és el gran repte, i un dels grans canvis que serà molt revolucionari serà la placenta artificial, encara que potser trigarà 5 o 10 anys o potser 15, però ens permetrà reduir radicalment el problema de la prematuritat més extrema.

—Són aquests els principals reptes en l’àmbit mundial en la recerca vinculada a la medicina fetal?

—En la recerca a Barcelona i al món, els principals objectius estan molt enfocats a la prevenció dels grans problemes de l’embaràs, sobretot, com la preeclàmpsia, i els problemes de creixement del fetus, i entendre com aquests problemes acaben afectant tant la vida del bebè com la de la mare. Sabem que quan tens una preeclàmpsia, tens més risc cardiovascular la resta de la vida, i ara estem intentant entendre i estratificar aquest risc. L’embaràs de vegades ens està indicant com evitar malalties la resta de la vida. Tant en el bebè, com en la mare.